Abr 01 2009
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son fármacos análogos sintéticos del pirofosfato. Regulan el metabolismo óseo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita e inhibiendo su reabsorción por los osteoclastos.
Los orales se usan principalmente para el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica. Los endovenosos son usados en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia de origen tumoral y las metastasis osteolíticas de tumores sólidos o del mieloma múltiple.
Los bifosfonatos por via oral más usados son:
- Alendronato (Fosamax®)
- Clodronato (Bonefos®)
- Etidronato (Difosfen®, Osteum®)
- Risedronato (Actonel®, Acrel®)
- Tiludronato (Skelid®)
Los bifosfonatos más usados por via parenteral son:
- Acido Ibandrónico o Ibandronato (Bondronat®, Bondeza®)
- Pamidronato (Aredia®, Linoten®, Xinsidona®)
- Zoledronato (Zometa®)
Desde 2003 (Marx y Migliorati) se han notificado, de manera exponencial, numerosos casos de osteonecrosis de los maxilares asociados al uso de estos fármacos.
La patogenia de la necrosis ósea avascular parece debida a qué después de su acción sobre el metabolismo Ca/P y los osteoblastos, inhiben la neoangiogénesis ósea y lesionan el endotelio de los pequeños vasos. El hueso se vuelve quebradizo e incapaz de reparar microfracturas fisiológicas.
Ya que los maxilares están sometidos a estrés constante, se producen microfracturas no reparadas que cuando se exponen al medio oral (por ejemplo, tras una exodoncia) son infectadas por la flora y evoluciona hacia una osteomielitis que destruye el hueso.
Debe tenerse en cuenta, además, que los pacientes neoplásicos reciben otros fármacos: quimioterapia, corticoides y muchas veces radioterapia, que también puede provocar necrosis ósea, alteraciones de los tejidos blandos y alteraciones en los procesos reparativos.
Los bifosfonatos orales son menos potentes que los endovenosos, la incidencia de complicaciones que se asocian es menor (riesgo estimado de osteonecrosis de 0.01 -0.04 %), el tiempo de latencia hasta la aparición de los efectos adversos es mayor (3 años) y el curso evolutivo de las lesiones es menos agresivo.
Los bifosfonatos endovenosos son mucho más potentes, la incidencia de complicaciones mucho más elevada (riesgo estimado de osteonecrosis de 0.8 – 12 %), las lesiones aparecen antes (6 meses) y son mucho más agresivas y complicadas de resolver.
La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos suele aparecer entre 4 meses y 6 años de iniciado el tratamiento con bifosfonatos. La forma típica de presentación (69%) en una falta de cicatrización después de una exodoncia o bien una exposición ósea con inflamación e infección asociadas a cirugia oral. Es más frecuente en el maxilar inferior (7:3) y más frecuente en la zona molar (88%).
Se consideran factores de riesgo: el diagnóstico de càncer (especialmente de mama), el tratamiento concomitante com quimioterapia, radioterapia y corticoides, la infección o la patologia oral preexistente y la presència de anemia o de coagulopatias.
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE YA HA INICIADO TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS ORALES
- Los bifosfonatos orales suelen usarse para prevenir la osteoporosis postmenopaúsica.
- Suelen administrarse en tandas cíclicas de 3 meses (14 días de bifosfonato y 76 dias de carbonato cálcico efervescente) durante 2 o 3 años.
- Es preceptivo esperar a los periodos de descanso de la toma del bifosfonato antes de realizar tratamientos quirúrgicos (1 o 2 meses después de la suspensión).
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE HA DE INICIAR TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS ENDOVENOSO
- Los servicios de oncología deberían remitir al paciente 3-4 semanas antes de iniciar el tramiento con bifosfonatos para realizar revisión exahustiva oral e informar al paciente sobre los riesgos asociados al fármaco.
- Tartrectomia y enseñanza de higiene oral
- Odontologia restauradora pausible (puede continuarse una vez iniciado el tratamiento)
- Exodoncia de piezas con foco de infección o de dudoso pronóstico (máximo 15 dias antes de iniciar tratamiento)
- Evaluación oclusal y ajuste oclusal si es preciso
- No colocar implantes
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE YA HA INICIADO TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS ENDOVENOSO Y ESTA ASINTOMATICO
- Evitar cualquier tipo de cirugía oral
- Delante la aparición de un foco infeccioso, la endodocnia será la primera indicación, procurando un mínimo trauma periapical
- Revisiones periódicas cada 4 meses y mantener buena higiene oral
- Pueden realizarse tratamientos conservadores (obturaciones, coronas)
PROTOCOLO ODONTOLÓGICO EN PACIENTE QUE HA DESARROLLADO UNA OSTEONECROSIS MAXILAR
- El tratamiento es de ámbito hospitalario
- Raspados y secuestrectomias hasta llegar a hueso vital
- Colgajos de tejidos blandos para conseguir un cierre primario
- Cultivos y antibiogramas
- Cámara hiperbárica
- Enjuages con clorhexidina
Como siempre, una buena historia clínica nos alertará de la posible situación de riesgo del paciente, en este caso asociado a la toma de un fármaco. El mejor tratamiento consiste el la prevención de los posibles riesgos.
Atentamente les solicito pasar esta información, que encontré muy interesante, a la Asociacion Bogotana de Obstetrici¡a y Ginecología y a la federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología (asbog@cablenet.net.co).
Mil gracias,
Dr. Daniel Alejandro García Cerón
Por supuesto, apreciado Dr. Alejandro García, que tienes el permiso para difundir ésta información donde tengas a bien.
Precisamente, uno de los objetivos de éste blog es difundir estas informaciones a fin de mejorar nuestra práctica médica.
Recibe un cordial saludo de tu colega,
Dr. Josep Ferré i Font
Barcelona
Catalunya
España
creo que este tipo de informacion es aun muy reservada en el ambito adontologico, es interesante promoveer cuanto antes y angrandecer la informacion necesaria para el conocimiento del odontologo.
sin mas comentarios
saudos, RIP
Informes como este son de vital importancia para los Odontólogos de todo el mundo, quiciera saber si es posible crear en asocio con ustedes un grupo dedicado a la difusión de tan importante información ya que es creciente la mala práctica por el desconocimiento de protocolos como el que ustedes presentan.
Cordial saludo.
Dr. Mauricio Herrera Curtidor
Od, Periodoncista - Implantología Oral
Es de vital importancia , tener en cuenta una exelente anamnesis,para determinar el tipo de tratamiento que se puede brindar a nuestros pacientes y estar muy enterados de los efectos de algunos medicamentos que como en este caso de los bifosfonatos, en los ultimos años , los estan medicando sin la previa advertencia a los pacientes, razon por la cual estamos en el deber de dar el manejo correcto e informacion correcta.
Gracias a ustedes por mantenernos informados y alerta, espero esta informacion sea leida por los odontologos de todo el mundo.
Reciban un cordial saludo
DRA AIDA INES BELTRAN GARAVITO
Periodoncista , Implantologia oral.
Reciban un cordial saludo. El presente correo tiene por finalidad comentarles que la información contenida en su artículo es de gran valor para la investigación que me encuentro realizando en la actualidad; sin embargo, quiería solicirtarles información sobre el autor del mencionado articulo a fin de poder hacer referencia formal del mismo.
Sin más a que hacer referencia, en espera de recibir la información solicitada, se despide de Uds
Cordialmente,
Dra. Ma. Gabriela Mogensen A.
Odontólogo
Primeramente felicitarle por su articulo,Dr. Josep Ferré i Font, que me ha parecido muy interesante y sin ningún desperdicio.
Luego comentarle que soy estudante de último curso de odontología y precisamente estoy realizando mi trabajo de fin de carrera de los bifosfonatos en el campo de la odontología.
He buscado bastante sobre protocolos, en revistas y como ve en la misma red, pero me preguntaba si podría ponerse en contacto conmigo para facilitarme alguna información más detallada sobre casos suyos personales, estudios o algo que me ayude a diferenciar mi trabajo de otros ya que toda la información que encuentro es más enfocada a la “teoría”.
Muchisimas gracias.
Un cordial saludo.
Cristina
Gracias por vuestros comentarios.
Teneis más información en las publicaciones de la Agencia española de Medicamentos y productos Sanitarios (AEMPS).
Aquí teneis un enlace: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-10_bisfosfonatos.htm
Dra. Cristina, a nivel personal uso el protocolo indicado en el post y en ocasiones, solicito pauta por escrito al médico que ha hecho la prescripción del fármaco.
Saludos!
Muchas gracias por su tiempo e interés!
Y ya sabe que si tiene alguna foto que crea que me puede servir, estaría encantada en recibirlas y le estaría muy agradecida.
UN CORDIAL SALUDO!
Luego de un respetuoso saludo,quisiera extenderles mis felicitaciones por tan importante articulo,he estado buscando mas informacion al respecto y es poca la obtenida,ha sido para mi de gran interes este tema, ya que para muchos odontologos es de total desconocimiento,aun siendo tran trascendental sus consencuencias,quisera referencias mas precisas del autor del mismo ya que quiero estudiar bien el tema y exponerlo a los odontologos en mi pais,con la finalidad de evitar situaciones como las causadas por estos medicamentos por falta de conocimiento del profesional.
Dra, Greisy Bautista
Periodoncista,Rep.Dom.
Enormes agradecimientos al doctor Alejandro Garcia por esta valiosa información. Ya nos previenen en la carrera sobre la osteonecrosis por bifosfonatos pero aun andamos algo perdidos en cuanto al protocolo de actuación frente a pacientes ya medicados.
Saludos
agradeceria información sobre la fuente de este artículo tan interesante para citarló en mi trabajo de investigación de curso de posgrado sobre implantología de la U.N.C. Argentina, muchas gracias.
Tal como comenté más arriba tienes más información en las publicaciones de la Agencia española de Medicamentos y productos Sanitarios (AEMPS).
Aquí tienes un enlace: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-10_bisfosfonatos.htm
Dra Liz Calderini
Muchas gracias la informacion es muy clara y oportuna he disipado dudas sobre el tema , el tiempo los cuidados y el tratamiento que debo brindarle al paciente
ME PARECE QUE EL ARTICULO CONTIENE LO NECESARIO PARA UNO DISIPAR CUALQUIER DUDA CON RESPECTO AL TEMA. SIN SER MUY EXTENSO QUEDA MUY CLARA LA INFORMACION. MUCHAS GRACIAS
Excelente la información, quería comentarle que estoy viendo osteonecrosis por alendronato oral para tratamiento de osteoporosis postmenopáusica en pacientes que lo reciben desde hace más de 3 años y luego de extracciones dentales.
María Romero, Odontóloga
mi estimadisimo DR. gracias por tan importante y concreta informacion que sera de gran utilidad para reforzar conocimientos y tratamientos
EXTRAORDINARIA INFORMACION QUE DEBEMOS LOS ODONTOLOGOS ESPECIALISTAS Y ODONTOLOGOS GENERALES CON LOS MEDICOS POR EL BENEFICO DE NUESTROS PACIENTES.
Relativamente estas patologias post medicamentos y multifactoriales a nivel de los maxilares es nueva como consecuencia de dichos farmacos, que se estan prescribiendo de manera descontrolada-
A los odontologos en general buena anannesis y nunca tratamientos invasivos que puedan comprometer la salud del paciente
A ustedes señores investigadores dios osde mucha salud e inteligencia para compartir sus conocimientos